Inscripciones
Datos del alumno:
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombre(s):
Sexo:
Masculino
Femenino
Nivel:
Preescolar
Primaria
Secundaria
Bachillerato
Grado:
Ciclo Escolar:
2010-2011
Fecha de nacimiento:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
/
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
CURP:
Escuela de procedencia:
Datos del padre o tutor:
Nombre:
Lugar de nacimiento:
E-mail:
Domicilio (calle y núm):
Colonia:
Delegación o Municipio:
Estado:
Código Postal:
Ocupación:
Empresa donde trabaja:
Teléfono casa:
Teléfono oficina:
Celular:
Datos de la madre o tutora:
Nombre:
Lugar de nacimiento:
E-mail:
Domicilio (calle y núm):
Colonia:
Delegación o Municipio:
Estado:
Código Postal:
Ocupación:
Empresa donde trabaja:
Teléfono casa:
Teléfono oficina:
Celular:
En caso de emergencia notificar a:
Nombre:
Parentezco:
Teléfono casa:
Teléfono oficina:
Celular:
Nombre del Médico:
Teléfono oficina:
Celular o localizador:
¿Tiene hermanos en la escuela?
No
Si
¿En qué nivel?
----------
Preescolar
Primaria
Secundaria
Bachillerato
¿Utilizará transporte?
No
Si
Problemas especiales:
Enfermedades
Si / No
Medicamento/Tratamiento
Alergias
No
Si
Desórdenes visuales
No
Si
Desórdenes auditivos
No
Si
Desórdenes compulsivos
No
Si
Problema ortopédico
No
Si
Problema gastro-intestinal
No
Si
Problema emocional
No
Si
Enfermedades graves
No
Si
Accidentes u operaciones
No
Si
Otros:
Enfermedades que ha padecido:
Varicela
No
Si
Paperas
No
Si
Hepatitis
No
Si
Rubeola
No
Si
Sarampión
No
Si
Escarlatina
No
Si
Colitis
No
Si
Gastritis
No
Si
Asma
No
Si
Diabetes
No
Si
Convulsiones
No
Si
Fracturas
No
Si
¿Cuáles?
Problemas de sueño
No
Si
Control de esfínteres
No
Si
Problema bucal
No
Si
Caries posición:
Otro ¿cuál?
Otras enfermedades:
¿Se enferma frecuentemente de la garganta?
No
Si
Medicamento que toma:
¿Se queja de dolor de cabeza frecuentemente?
No
Si
Motivo o razón:
Medicamento recomendado:
Tipo sanguíneo y RH
A
B
AB
O
Positivo
Negativo
¿Ha recibido algun tipo de transfusión?
No
Si
¿Se enferma frecuentemente del estómago?
No
Si
Medicamento que toma:
Dieta recomendada:
Restricciones alimenticias:
¿Ha sufrido fiebre mayor de 40 grados?
No
Si
Indique que medicamento puede administrarse al niño en caso de temperatura:
En caso de que el alumno esté recibiendo algún tipo de tratamiento, terapia o medicamento, favor de indicarlo brevemente:
Recomendaciones a la escuela sobre el manejo del tratamiento, terapia o medicamento (ser breve):
Peso:
kgs.
Estatura:
cms.
